Сақтансаң да, сақтамайды

Ауруханаға аяқ баспаған адамды «қаралды» деп, сыртынан тіркеп қойғаны туралы бұрын да естіген едік. Дегенмен бұл жолы Алматы тұрғыны Damumed-тен өзінің бұрын нашақор болғанын, тәуелділіктен емделгенін «білген». Бұл тек техникалық қателік пе?
Одан бөлек, TikTok әлеуметтік желісінде халықтың медициналық сақтандыру жүйесіне төлеген жарналары екінші деңгейлі банктерде инвестицияланып, одан айтарлықтай қыруар пайда түсіп жатқаны туралы ақпарат тарады. Көпшілікті «бұл ақшаның бәрі қайда?» деген сауал алаңдатқан. 

Осы сұрақтарға жауап іздеп көрдік.

Қорға кіріс не үшін қажет?

Иә, коммерциялық емес ұйым инвес­тициялық қызметті жүзеге асыра алмайды деген заң жоқ, бірақ белгілі бір шарттар мен шектеулерді сақтауы қажет. Негізгі ереже – инвестициялық қызметтен түскен табыс ұйымның жарғысында жазылған мақсат­тарға жету үшін ғана жұмсалуға тиіс.
Ресми мәліметке сүйенсек, биылғы бірінші тоқсанның қорытындысы бо­йынша медициналық сақтандыру қоры­ның ин­вестициядан түскен кірісі 30,3 млрд теңгеге жеткен. Ал былтыр түс­­­кен инвес­тициялық кіріс – 113 млрд теңге. Жалпы, 2024 жылғы 1 мамырдағы жағдай бойынша 741 млрд теңге МӘМС активі ұзақмерзімді мем­лекеттің құнды қағаздарына, 108 млрд теңгесі облига­цияларға, 171 млрд теңгесі Ұлттық Банк­тің қысқамерзімді депо­зит­теріне салынған.
Қордың ресми түсініктемесінде ха­лықтан түскен барлық жарна мен ауда­рым Ұлттық Банктегі арнайы шотқа тү­сетіні, одан кейін халыққа көрсетілген меди­ци­налық қызметтерге ақы төлеу үшін медицина ұйымдарына  жіберілетіні айтылған. Яғни, халықтан түскен уақытша «бос тұрған», медициналық қызметтерге төленгеннен қалған артық қаражат, Ұлт­тық Банк бе­кіткен қаржы құралда­рының ті­зіміне сәй­кес бағалы қағаздар мен де­позиттерге салынады. 
– Бұл инвестициялық кіріс алуға мүм­кіндік береді, яғни МӘМС-те жи­нал­ған актив сомасын арттырады, бұл кіріс тек медициналық қызметтерге ақы төлеуге жұмсалады және қорды ұстауға пайдала­нылмайды. Сонымен қатар қор МӘМС қа­ра­жатын өз бетінше инвес­ти­ция­ла­май­ды, – деп жазылған қор мәлі­метінде.
Сонымен қатар қор қаражатты тиімді сақтау механизмі міндетті әлеуметтік ме­дициналық сақтандыру туралы заң­на­маны бекіткен кезде енгізілгенін және жүйенің активтерін көбейтуге мүмкіндік беретінін, бұл жыл сайын көрсетілетін медициналық қызмет көлемін ұлғайтуға және меди­циналық көмекті қолжетімді етуге мүмкіндік береді деп түсіндірді. Сонымен үнемі үздіксіз аудит жүргізілетіні туралы айтады.
Жалпы, 2022 жылғы көрсеткішпен салыстырғанда инвестициялық кіріс өсімі былтыр 1,6 есеге артқан. Бұл қаражат биыл жыл басында басқа да активтермен қатар медициналық ұйымдармен 2024 жыл­ға жасасқан шарт бойынша 30 пайыз алдын ала төлемді (251 млрд теңге) тө­леуге жұм­салыпты.
Демек, қорға түсіп жатқан қаражат 2017 жылдан бері инвестицияланып келеді. Қор бұл түсімнің барлығы орнымен жұмсалып жатқанына сендіреді. Дегенмен меди­циналық сақтандыру жүйесі туралы жақсы пікір көп айтыла бермейтіні де өтірік емес. Халықтың жиналып қалған шағымын жақында Мәжіліс мінберінде бірқатар депутат көтерген болатын.

Дәл сол жерде, бірақ дәл қазір емес

Халық, ең алдымен сақтандыру ая­сында қажет көмекті уақытында ала алмайтынына алаңдаулы. Дәрігерге ап­талап, тіпті айлап кіре алмай жүргенін айтып шағымданатындар жетерлік. Басқа-басқа, жаны қысылып, ем іздеп келген науқасқа «осынша уақыт күтіп, шыдай тұр» деу қисынсыз. Дегенмен бір айта кететін дүние – тегін көмек алу үшін күту керек, бірақ ақысын төлесеңіз, дәл сол кезде, сол жерде қарала аласыз. Жалпы, бұл мәселе біраздан бері ай­тылып, көтеріліп жүр. Мәселен, Мәжі­ліс депутаты Асхат Айма­ғамбетов Үкі­метке сауал жол­дап, бірқатар ұсыныс та айт­қан болатын. 
– Міндетті медициналық сақтанды­ру жүйесін енгізу медициналық қыз­меттердің қол жетімділігі мен сапасын арт­тырып, денсаулық сақтаудың тұрақты қаржылық моделін құруы керек еді. Ме­дициналық сақтандыру бірнеше жыл бойы жұмыс істегеніне қарамастан, ме­дициналық кө­мектің сапасына қа­тысты мәселелер әлі де көп, – деген еді Асхат Аймағамбетов.
Оның сөзінше, мәселенің бір себебі жасанды түрде құрылған қаржыландыру жүйесіне байланысты болып отыр.
– Егер азамат тегін тексерілгісі келсе, ол көбінесе бір ай, тіптен үш ай күтуге тура келеді, бірақ ақылы болса, қызметті бірден алуға болады. Бұл, соның ішінде жасанды түрде құрылған қаржыландыру мәселесіне байланысты. Емханалар іс жүзінде ай сайын қызмет түрлері бойынша квота алып отырады. Мысалы, КТ 10, МРТ 5 және т.б. Егер өтініштер көп болса, олар келесі айларға жазылады, – деген еді депутат.
Осыған байланысты ол көрсетілген қызметтер фактісі бойынша төлемге көше отырып, жоспарлы және ай сайынғы қар­жыландырудан бас тартуды ұсынған бола­тын. Сондай-ақ МӘМС шеңберінде сақтан­дырылушыларға медициналық ұйымды еркін таңдау құқығын беруді қарастыру қажет екенін де айтты. Оған қоса, ТМККК және СМС пакеттеріне кіретін медициналық қызмет түрлерін нақтылаған жөн екенін жеткізген. 
Көрсетілген қызмет бойынша қаржы бөлу туралы ұсыныс бір қарағанда мәселені шешуге мүмкіндік беретін сияқты көрінеді. Дегенмен қазір дәрігерге қаралмаған адамдарды «қаралды» деп, сыртынан тіркеп қою да жиілеп кетті. Жақында тура осы мәселе бойынша Алматы тұрғыны әлеу­меттік желіде ша­ғым айтқан болатын. Оның сөзінше, Damumed оны есірткіге тәуелді емделуші ретінде тіркеп қойған, бірақ мұндай оқиға ешқашан болмаған. Осыдан кейін басқа да азаматтар осындай оқиғаға тап бол­ғанын айтып жатты. Яғни, емделген нау­қастардың санын қолдан көбейту үшін осындай небір айла-амалдар ойлап табудың негізгі себебі осы қаржыландыру мәселесіне келіп тіреледі. 
– Талдау қаржыландыруды жоспар­лауда мәселе бар екенін көрсетеді. Мы­салы, өзекті бағыттар бойынша қаржы­ландыру тап­шылығының болуы (кон­сультациялық-диагностикалық қыз­мет­тер) көбінесе басқа бағыттар бо­йынша дамымаумен қатар жүреді (кәсіби тек­серулер, скринингтер және т.б.), яғни саланы қаржыландыруға байланысты проблемалардың бір бөлігін ішкі ресурс есебінен шешуге болады, атап айтқанда оларды ұтымды және негізделген жос­парлау, – деп ұсыныс айтқан болатын Асхат Аймағамбетов. 
Ал бұл сұрақ пен ұсынысқа Үкіметтің берген жауабында Қазақстанда меди­циналық көмектің көлемін алдын ала бөлу моделі тұтынудың болжамына негіз­делген және медициналық көмектің үздіксіз көрсетілуіне бағытталғаны айты­лады. Бұл медициналық көмекті күту уақытын ұлғайтады екен.
Сондай-ақ Үкімет қазір бюджет шек­теулі екенін, медициналық қызмет­терді айтарлықтай артық тұтыну байқалатынын айтыпты. 
– Осыған байланысты қазіргі уақытта денсаулық сақтау жүйесін толығымен цифрландыру бойынша жұмыс жүргізі­луде, оның ішінде Е-Денсаулық бірыңғай ақпараттық-технологиялық платформасы аясында жоспарлау, сатып алу, мониторинг және медициналық көмекті төлеу про­цестерін цифрландыру бойынша жұмыс жүргізіліп жатыр, бұл міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін қар­жыландыруды жетілдіреді, – деп жазылған Үкімет жауабында.
Сонымен қатар денсаулық сақтау ре­сурстарын тиімді бөлу және пайдалану мақсатында, түпкілікті нәтижелерге қол жеткізу үшін, 2024-2026 жылдарға ар­налған медициналық көмек көрсету кепілдіктерінің Үкімет бекітетін бағдар­ламасы шеңберінде КТМК және МӘМС қаражаты есебінен медициналық көмек түрлерін нақты ажы­рату бойынша жұмыс жүргізіліп жатқаны да айтылыпты.
Жалпы, қаралушылардың «жылыстап» кетпеуі емханалардағы негізгі мәселе екенін дәрігерлер де растайды. Себебі қаралушымен бірге емханадан ақша да «жылыстайды». Мәселен, дәрігер Бейбарыс Нұрлан кей емханалар ақша басқа емханаларға кетпеуі үшін жолдама беруге тыйым салғанын айтады.
– Егер біз жолдама берсек, қаражат басқа емханаға кетіп қалады, сондықтан бізге басқа емханаларға жолдама беруге тыйым салды. Ал бізде қажет маман жоқ. Сондықтан бәрін өзіміз қарап, өзіміз емдеуге тура келеді. Ал  жалпы практика дәрігеріне бұл а­й­тарлықтай қиын, себебі салалық дәрігер­лердің жұмысын қатар атқаруға тура ке­леді, – дейді ол.
Ал осы жерде медицина кадрларының тапшылығы мен жүктеменің көптігіне байланысты мәселе шығады.

Дәрігердің міндеті не?

– Қазір дәрігерлер пациентті тек­серудің орнына олардың деректерін әр­түрлі ақ­параттық жүйелерге енгізуге және форму­лярларды толтыруға мәжбүр бол­ғандықтан, олардың науқастарды қа­рауға уақыты жоқ. Ал бір пациентті тек­серудің стандартпен шектелген уақыты дәрігердің толығымен дерлік компьютерде жұмыс істеуіне кетеді, – деген еді Асхат Айма­ғамбетов. Расымен де, онсыз да тап­шы кадр күнінің жартысын қағаз тол­тырумен өткізетіні жасырын емес. Оған қоса, дә­рігерді үйге шақыру қызметі де олардың жүктемесін көбейтіп отыр.
– Дәрігерлерді үйге шақыру қызметі бар, бұл – жедел жәрдем емес. Күні бойы ауруханада жүргенде, үйіне барып тексеру керек науқастар көбейіп кетеді, сосын жұмыс уақытынан тыс үй аралауға тура келеді. Бұл да белгілі бір деңгейде артық жүктеме, – деді дәрігер Бейбарыс Нұрлан.
Мәжілісте Асхат Аймағамбетов бұл мәселені барлық құжаттаманы толтыруды медбикелерге тапсыру, штат бірліктерін кеңейту арқылы бір дәрігерге жүктемені азайтуды жалғастыру, сондай-ақ бірыңғай ақпараттық жүйені іске қосу жөніндегі жұмысты аяқтау арқылы шешуді ұсынған болатын.
– Қазір денсаулық сақтау жүйесінде шамамен 16 мемлекеттік ақпараттық жүйе және 30-дан астам жеке ақпараттық жүйе бар, олар өзара интеграцияланбаған. ТМККК және МӘМС қаражаттарын бас­қару әлсіз және тиімсіз болып отыр, бұл ең алдымен цифрландыру деңгейінің төмендігімен байланысты. 2024 жылдың бірінші жар­тысында бірыңғай деректер қоймасын іске қосу және әлеуметтік медициналық сақ­тандыру қорының медициналық көмектің бірыңғай төлем жүйесін толықтай меди­циналық ұйым­дардың ақпараттық жүйе­лерімен интег­рациялай отырып өнеркәсіптік пай­далануға енгізу жос­парланып отыр. Сонымен қатар медициналық персо­налдың жүктемесін азайту мақсатында «бір терезе» қағидасын іске асыру жос­парда бар, бұл медицина қыз­меткерінің бірнеше ақ­параттық жүйеге деректі қайталап енгізбеуі үшін әзірленбек, – деп мәлімдеді Үкімет.
Дәрігерлердің сөзінше, осындай қауырт жұмыс, қарбалас тірлік дәрі­гер­лердің ауруханада жұмыс істеуіне деген бетін қайтарады, оған қоса жалақы да мұндай жұмысқа лайық емес. 
– Қаншама жыл оқып келгенде, сенімен қатарлас басқа саланың мамандары аяққа тұрып, орнығып жатады, ал сен енді бастайсың. Осындай кезде жалақының аз болуы қынжылтады. Бұл – кадр тапшы­лығының негізгі себебі, – дейді Бейбарыс Нұрлан.

Тариф белгілеу әдістемесін шұғыл қайта қарау қажет

Тағы бір мәселе – медициналық сақтандыру қорының соңғы деректері төленген, бірақ іс жүзінде көрсетілмеген қызметтердің, яғни «тіркемелердің» көп екенін көрсетеді. 
– Қордың шамамен 10 пайызын тексерген кезде, 52 мың тіркемені анық­тады. Егер  100 пайыз тексерілсе, нақты жағдай қандай болар еді? Бұл неге байланысты? Бірінші себеп – ауруханаларды көбірек науқас тіркеуге ынталандыратын қордың айыппұл жүйесі. Қаржыландыру моделін толығымен өзгерту керек, тіркеудің пайда механизмін алып тастау қажет. Екінші себеп – тарифтердегі ауытқулар. Медицина қызметкерлерінің жалақысы өскен кез­­де, медициналық қызмет тарифі де про­пор­ционалды өскені байқалмады. Жалақы тарифтің көп бөлігін ұстап қалады және дәрі-дәрмектерге, меди­циналық мақсаттағы бұйымдарға, тек­серулер мен талдауларға аз ақша қалады. Оның салдары медицина са­пасына кері әсерін тигізеді және нау­қастар зардап шегеді. Бұл тарифтік жағдай медициналық ұйымдардың кредиторлық берешегінің өсуіне әкелді. Тариф белгілеу мәселесін шұғыл қайта қарау қажет. Сонымен қатар медтарифтен ком­му­налдық қызметтерді алып тастау керек, өйткені өңірлерде инфрақұрылымдар әртүрлі, ауа-райы жағдайлары да бірдей емес және ком­муналдық қызметтердің құны бар, – дейді Асхат Аймағамбетов. Ол тариф белгілеу әдістемесін шұғыл қайта қарау қажет екенін жеткізген еді.
Ал Үкіметтің ресми мәліметіне қа­расақ, 2022 жылдың қорытындысы бойынша жалпы құны 20,8 млрд теңге болатын 3 миллионнан астам заң бұзу анықталған, оның ішінде 403 миллион теңге (1,8 пайызы) осы жалған көр­сеткіштерге қатысты екен. 
– Жалған көрсеткіштер мәселесі ден­саулық сақтау жүйесін толық цифр­ландыру арқылы шешілетін болады, бұл 100 пайыз мониторинг жасауға мүмкіндік береді. Цифрландыру медициналық қызметтерді тұтынушылардың виртуалды шоттарындағы ақша қаражаттарының қозғалысын бақылау және дербес қар­жылық есепке алу принципі негізінде жүзеге асырылады, – деп жауап берді Үкі­мет. Сонымен қатар қазіргі та­рифтер нақты шығындарға сәйкес кел­мейтінін, меди­циналық қызметтердің на­рықтық бағасынан 3-4 есе төмен екенін жеткізген. 
– Жалақыны көтеруге бөлінген қаражат медициналық ұйымдардың шұ­ғыл қа­жеттіліктерін жабуға бағыт­талады. Та­рифтерді арттыру мәселелерін шешу барлық жалған көрсеткіштерді анықтау және емдеу клиникалық хатта­маларына ревизия жүргізу бойынша ау­қымды жұмыстарды жүргізу нәтижелері бойынша жоспарлануда. Қазір тарифтерді қайта қарау ең қажетті қызмет түрлері бойынша жүзеге асырылуда (ана мен бала, әлеу­меттік маңызы бар аурулар). Коммуналдық қызметтерге тарифтер мәселесі меди­циналық және бизнес қо­ғамдастықпен, сондай-ақ жергілікті ат­қарушы орган­дармен жан-жақты талқы­лауды талап етеді, – деп жауап берді Үкімет.

Жарна төлемей, жан қысылса

Қордың 2020-2025 жылдардағы даму Стратегиясына қарасақ, мемлекет жарна төлеуден босатылған, саны шамамен 11 мил­лион болатын адам үшін немесе ха­лықтың 59 пайызына жарна құяды. Яғни, халықтың жартысынан астамына сақ­тандыруды мемлекет төлейді. Дегенмен бұл бағытта да шешілмеген мәселе бар.
– МӘМС туралы заңның 26-бабын бұза отырып, азаматтардың жеңілдікті са­наттары үшін төленетін мемлекеттің жар­налары заңда көрсетілгендей қаржы жылының алдыңғы екі жылындағы орташа айлық жалақыға емес, орташа жалақыға негіздеп есептеледі. Бұл жүйеде тапшылық тудырып, жалпы медициналық қызметтердің сапа­сына кері әсер етеді. Кейбір есептерде біз экономика бойынша орташа айлық жа­лақыны есептейміз, ал денсаулық сақтауды қаржыландыруға келетін болсақ, біз орташа жалақыны есептейміз. Жеңілдетілген санаттар үшін мемлекет жарнасын есептеу әдістемесін шешуді ұсынамыз, – деді де­путаттар. 
Сонымен қатар жарна төлеу 1-2 айға кешіктірілсе, азамат сақтанды­рыл­май­тыны, көмек ала алмайтыны да үлкен мәселе болып тұр. Мысалы, жарнаны тұрақты төлейтін, бірақ ұзақ демалыста, шетелде 3  йдан астам уақыт болған азаматтар қарала алмайды. Сол үшін сақтандырылушының мәртебесін ай­қындаудағы мәселелерді шешу ұсы­нылды. Ал Үкімет жарна төлемеу қар­жылық жағдайды қиындататынын, дегенмен кей ерекше жағдайлар үшін арнайы тетіктер әзірлемек жоспар барын жеткізді.

Жалпы, Үкімет халықтың жарна төлеуге құлықсыз екені мәселенің бір себебі деп көрсеткен екен. Ал халық сапалы көмек ала алмайтындықтан жарна төлегісі келмейді. Тұйықталған шеңберді жазып, мәселенің шешімін табу оңайға соқпасы анық. Себебі оның астарында көлеңкелі нарық, жемқорлық, кадр тапшылығы және басқа да кешенді проблема жатыр.
Мақаланы бір қарағанда бір-біріне қатысы жоқ сияқты көрінетін екі жағдаятты шендестіру арқылы бастадық. Қор жұмысының механизмі мінсіз дегеніміз емес, дегенмен денсаулық сақтау саласындағы негізгі мәселелер шешілмейінше, медициналық сақтандыру жүйесінен жүйелі жұмыс күтудің негізі жоқ.